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Anamnesebogen
MB MEDIZINISCHE MASSAGEPRAXIS · MICHAELA BRINNICH
Gürbepark, Sägetstrasse 1b · 3123 Belp
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Anamnesebogen

MB Medizinische Massagepraxis · Michaela Brinnich

Zu Ihrem Termin gehört ein kurzer Anamnesebogen. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und dienen ausschliesslich Ihrer sicheren, individuell abgestimmten Behandlung. Bitte füllen Sie den Bogen so vollständig wie möglich aus — bei Fragen helfe ich Ihnen gerne.

💻 Online ausfüllen Füllen Sie das Formular direkt hier am Handy oder Computer aus und senden Sie es unten mit einem Klick per E-Mail an die Praxis. Ihre Eingaben bleiben dabei auf Ihrem Gerät gespeichert.
🖨 Ausdrucken & von Hand ausfüllen PDF herunterladen, ausdrucken und ausgefüllt zum Termin mitbringen — oder fotografieren und an info@mbmedmassagen.ch senden.
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Zuerst Termin buchen

Der Anamnesebogen ersetzt keine Terminbuchung. Bitte wählen Sie zuerst Ihren Wunschtermin im Online-Kalender — Sie erhalten sofort eine Bestätigung.

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Dann Anamnesebogen ausfüllen

Nur beim ersten Besuch nötig. Tragen Sie unten Ihren gebuchten Termin ein und senden Sie den Bogen ab — so kann ich Ihre Angaben direkt Ihrem Termin zuordnen.

Ihr gebuchter Termin

Bitte zuerst online buchen — den Bogen können Sie erst absenden, wenn ein Termin eingetragen ist.

1 · Persönliche Daten

Zusatzversicherung Komplementärmedizin

2 · Aktuelle Beschwerden

Wie ist der Schmerz im Alltag wahrnehmbar? Zu welchen Tageszeiten?
Ruheschmerz:
Wie lässt sich der Schmerz beschreiben?
Intensität (1 = leicht, 10 = maximal)
Bleibt der Schmerz nach der Belastung bestehen?

3 · Medizinische Vorgeschichte & Kontraindikationen

Entzündungen, offene Wunden oder Hauterkrankungen im Behandlungsbereich?
Liegt eine Schwangerschaft vor?
Blutungsneigung / Blutverdünner (Antikoagulantien)?
Vorhandene Krankheiten

4 · Lebensstil

Schlafqualität
Verdauung

5 · Medikamente & Allergien

6 · Einverständniserklärung

Richtigkeit der Angaben: Ich bestätige, die Angaben in diesem Bogen nach bestem Wissen und vollständig gemacht zu haben, und informiere die Praxis über Veränderungen meines Gesundheitszustands.

Datenschutz: Ich bin einverstanden, dass meine Angaben zur Durchführung der Behandlung sowie — sofern zutreffend — zur Abrechnung mit meiner Krankenkasse verarbeitet werden. Die Daten werden vertraulich gemäss dem Schweizer Datenschutzgesetz (nDSG) behandelt und nicht an unbefugte Dritte weitergegeben.

Kostenübernahme & Absagen: Die Kostenübernahme durch die Krankenkasse (Zusatzversicherung Komplementärmedizin) kläre ich selbst mit meiner Versicherung; die Behandlungskosten sind unabhängig davon geschuldet. Termine, die nicht mindestens 24 Stunden im Voraus abgesagt werden, können in Rechnung gestellt werden.
Unterschrift Patient/in (bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigte)
Herzlichen Dank — ich freue mich, Sie zu begleiten. Aloha.
📄  Leeres PDF

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